報告書の解釈

何らかの道具を使って、何らかの行為をする。
そこで事故が起きる。負傷者がいれば現場検証をすることになる。

現場検証を行って、その器具には異常がないという場合、二通りの考え方ができる。

  1. 誤用した場合
  2. 全くの想定外の事象が起きた場合

大抵メーカーに対して上記の報告が来た場合、1を想定する。
2のようなリスクはすべてつぶしているはずだからだ。
ところが善意の第三者の報告書によっては、解釈が異なってくる。

果たして本当に正しくその道具は使用されたのか?

この部分は大抵報告書には書かれていない。
通常の使用方法で使用した場合起きえないことがあって、その事象だけがクローズアップして報告される。製造者の責任問題もあるから、慎重に書かれなければいけない。

読者がその業界人なら、その道具の優秀さなどを知っていて読むから問題はさほどない。が、一般人が読む場合どうだろうか?

リスクをすべてつぶそうと考えるのは、機器を製造する上で当然の考えなのだが、また完全につぶすことができないのも事実なのだ。
日本の技術力を持ってしても、安全率を3にしても5にしても、不測の事態で事故は起きる。

善意の第三者によって書かれた報告書が、その内容によって曲解されてしまうことがどれだけ不幸なことか。

詳しい内容が書けないのでわかりにくいが、そんなことを考えた1日。

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